Hastalık Sigortası

Hastalık Sigortasında Geçici İş Göremezlik Ödeneğinden Yararlanma Koşulları
1. Sigortalı sayılma ve hastalanma
Hastalık, sigortalı sayılanın tıbbi bakım ve tedavi gerektiren bedensel veya ruhsal bozukluk durumudur. İş kazası ve meslek hastalığı dışında kalan ve iş göremezliğe neden olan rahatsızlıklar olarak tanımlanmıştır.
2. Geçici iş göremezlik halinin iki günden fazla sürmesi
Geçici iş göremezlik, sigortalının hastalık halinde kurumca yetkilendirilen hekim ve sağlık kurulu raporlarında belirtilen istirahat süresinde geçici olarak çalışamama halidir. Bu itibarla geçici iş göremezlik ödeneği sadece sigortalıya ödenir. Hastalık halinin iki günden fazla sürmesi, diğer bir ifade ile istirahat raporunun en az üç gün veya daha uzun bir süre işin verilmesi gerekir. O halde, geçici iş göremezlik ödeneği, iş göremezliğin üçüncü gününden başkamak üzere ödenir.
3. Belli bir süre prim ödemiş olma
Md. 4/I (a) kapsamına giren sigortalının hastalık sigortası kapsamında, iş göremezliğin üçüncü gününden başlamak üzere geçici iş göremezlik ödeneğinden yararlanabilmesi için, iş göremezliğin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirmiş olması gerekir. Bir yıl için 90 gün prim ödeme (bildirme) şartının aynı işyerinde gerçekleşmesi şart değildir. 90 gün prim ödeme şartı birden çok işyerinde çalışırken de gerçekleştirilebilir. Ödeneğin miktarının hesabında sigortalının prime esas günlük kazancı esas alınır.
4. Kuruma başvuru
Hastalık sigortasında geçici iş göremezlik ödeneğinden yararlanabilmek için sigortalının kuruma başvuruda bulunması gerekir. Sosyal sigorta sistemimizde talep olmadan kurum re’sen edim sunmaz.
Ödeneğin Miktarı ve Ödenmesi
Hastalık sigortası kapsamında sigortalıya yapılacak parasal yardım sadece geçici iş göremezlik ödeneği verilmesidir. Belirtelim ki, hastalık durumunda işverenin işe gidemeyen sigortalıya kural olarak ücret ödeme borcu bulunmamaktadır. Sigortalının ücret kaybı işte bu geçici iş göremezlik ödeneği ile karşılanır ve iş göremezliğin devam ettiği her gün için ödenir. Geçici iş göremezlik ödeneği buna ilişkin belge veya bilgilerin kuruma verilmesini izleyen 7 işgünü içinde geçmiş süreler için sigortalının kendisi ve kanuni temsilcisine, vekiline ya da sigortalının banka hesap numarasına ödenir.
Sigortalının hastalık nedeniyle tedavisini yapan hekim tarafından bildirilen tedbirlere ve yapılan tavsiyelere uymaması nedeniyle, normal tedavi süresi uzamış ise, bu hususların hekim raporu ile tespit ve belgelendirilmesi halinde geçici iş göremezlik ödeneğinin uzayan tedavi süresi oranı esas alınarak dörtte birine kadarı kurumca eksiltilerek ödenir.

Hastalık Sigortasında Kurumun Rücu Hakkı
Birincisi sağlık raporu alınması gerektiği halde almadan sigortalı çalıştırmak, ikincisi rapordaki yasağa veya olumsuz değerlendirmeye rağmen sigortalıyı çalıştırmaktır.
Sigortalıyı bünyece elverişli olmadığı işte çalıştırarak onun hastalanmasına neden olan işverenin bu yüzden kurumun sigortalı için yaptığı giderlerden sorumlu tutulması gerekir.
Sigortalının süresinde bildirilmemesi durumunda bir rücu hali de hastalık sigortasında düzenlenmiştir. Buna göre, sigortalı çalıştırmaya başlanıldığının süresi içerisinde sigortalı işe giriş bildirgesi ile kuruma bildirilmemesi halinde, bildirgenin sonradan verildiği veya sigortalı çalıştırıldığının kurumca tespit edildiği tarihten önce meydana gelen hastalık halinde, ilgiliye geçici iş göremezlik ödeneği kurumca ödenir. Ancak kurumca ödenen bu miktar, hastalığın meydana gelmesinde kusuru bulunmasa dahi işverene ödettirilir.